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Formulaire de consentement relative aux services de thérapie virtuelle
Formulaire de consentement relative aux services de thérapie virtuelle

Veuillez lire le document suivant avant de rencontrer un thérapeute, car il sera examiné lors de votre premier rendez-vous.

Mis à jour il y a plus de 2 mois

Qu’est-ce que la thérapie virtuelle?

La thérapie virtuelle est la pratique de la thérapie entre un professionnel de la santé mentale et un patient par l’entremise de moyens virtuels tels que la vidéoconférence, les appels téléphoniques, et toutes sortes de moyens de communication électronique. En général, la thérapie virtuelle a les mêmes bénéfices que la thérapie en personne. Cependant, il peut y avoir certains risques qui seront expliqués plus bas.

En tant que patient, je comprends les droits, responsabilités, et risques suivants au sujet de la thérapie virtuelle:

  • J’ai le droit de suspendre ou retirer mon consentement en tout temps.

  • Ma localisation géographique doit toujours être divulguée afin que le/la thérapeute puisse confirmer qu’il/elle ne s’engage pas dans de la pratique illégale en raison de restrictions de permis.

  • Je comprends que le/la thérapeute est soumis(e) aux mêmes obligations sur la confidentialité qu’avec la thérapie en personne. Par conséquent, toute information divulguée durant une session sera strictement confidentielle et sera accédée seulement si nécessaire par les membres de l’équipe multidisciplinaire de Dialogue dans le but de me fournir des soins. Cette information ne sera pas divulguée en dehors de Dialogue, sauf lorsque la loi l’exige (par exemple, si je suis un danger pour moi-même ou pour une autre personne, si la sécurité d’un(e) mineur(e) est compromise, ou si un tribunal délie mon/ma thérapeute de son devoir de confidentialité)

  • Je suis informé du fait que mon/ma thérapeute documentera mes informations personnelles dans mon dossier, et cela en concordance avec les normes de son ordre ainsi que les politiques de son employeur. Ces informations demeureront strictement confidentielles, tel que décrit dans la Politique de Confidentialité de Dialogue.

  • Je reconnais que malgré les meilleurs efforts pour assurer un niveau élevé de cryptage et de sécurité des technologies de la part de mon fournisseur de services, il n’y a aucune garantie que mes informations personnelles ne soient pas consultées par des personnes non autorisées.

  • Je comprends que dans le but de protéger mes informations personnelles ainsi que de respecter les droits à la confidentialité de mon/ma thérapeute, je devrais assister à mes sessions depuis un endroit privé et sécurisé d’où personne ne pourra entendre quoi que ce soit. De plus, je m’assurerai d’être connecté à un réseau internet stable et sécurisé.

  • Tel que décrit dans les Conditions d’utilisation de Dialogue, Dialogue ne fournit pas de services d’urgence. Si je me retrouve dans une telle situation, je comprends que je dois contacter le 911 ou me rendre aux services d’urgence de l’hôpital le plus proche.

  • Je comprends que mon/ma thérapeute peut contacter des services d’urgence pour moi si il/elle a des raisons raisonnables de penser que je suis un danger pour moi-même ou pour autrui.

  • Je comprends que mon/ma thérapeute va constamment évaluer la pertinence de la thérapie virtuelle et pourrait suggérer des sessions en personne si nécessaire.

Autres points à considérer:

Thérapie à court terme: il s’agit généralement d’une thérapie définie par un nombre limité de sessions qui se rapportent à un objectif clairement défini. Ce nombre de sessions et le ou les objectifs sera décidé ensemble avec mon/ma thérapeute. Ce type de thérapie permet au patient et au/à la thérapeute de développer une relation thérapeutique qui aidera à améliorer la compréhension des problèmes de santé mentale et à mettre en place des changements durables.

Problèmes technologiques: Je devrais discuter avec mon/ma thérapeute d’une manière de rétablir la communication si jamais notre session venait à être interrompue en raison de problèmes techniques (il est à noter que le/la thérapeute ne peut pas communiquer avec moi à travers leur numéro de téléphone personnel ou leur courriel personnel).

Politique d’annulation pour rendez-vous sans frais: Je peux annuler ou replanifier n’importe quelle session jusqu’à 4 heures avant l’heure prévue. Je pourrais être facturé un frais pour toute requête tardive ou rendez-vous manqué. Je comprends que Dialogue se réserve le droit d’annuler mon rendez-vous si j’ai plus de 5 min de retard, si mon environnement n’est pas sécuritaire ou privé, ou si la communication n’est pas sécuritaire.

Frais: Si un frais est applicable, il peut être réglé à travers l’application Dialogue avec une carte de crédit ou une carte prépayée. Si je suis en retard à mon rendez-vous, celui-ci se terminera à l'heure initialement prévue et je devrai payer le montant pour une session complète. Dans le cas où mon/ma thérapeute aurait du retard, il/elle me proposera un autre moment pour que je puisse bénéficier d’une session complète. Enfin, je comprends que les prix sont sujet à changement et que je serai informé de ceci avant de débuter une nouvelle session.

J’ai lu, compris et j’accepte les informations fournies ci-dessus. J’indiquerai ma confirmation dans la conversation dans laquelle j’ai reçu ce document.

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